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SOMMAIRE.
DEFINITION
ACCIDENT DE LA VIE.
INDEMNISATION
D'ACCIDENTS DE LA VIE.
Un
tiers est en partie ou en totalité responsable
Aucun
tiers n'est en partie ou en totalité
responsable.
CONSEIL A
LA SOUSCRIPTION DE CONTRAT GAV
(Garantie Accidents de la Vie).
QUE FAIRE EN CAS
D'ACCIDENT DE LA VIE.
Cas
où la responsabilité d'un tiers peut-être
engagé
Le
responsable et l'assurance reconnaissent leur
responsabilité.
Procédure
amiable
Procédure
judiciaire
Le
responsable et/ou l'assurance rejette la
faute.
La
responsabilité peut-être qualifié
d'infraction Art.
121-3 du code pénal.
Saisine
d'une juridiction pénale
Saisine
de la CIVI
Cas
de la couverture assurance contrat GAV ou d'une
assurance personnelle autre.
ACCIDENT
DE LA VIE LA DEFENSE DE VOS INTERETS.
ORDONNANCES
DE RÉFÉRÉ TGI de Paris 2010 et 2011
DEFINITION
ACCIDENT DE LA VIE.
Il faut entendre par
Accident de la Vie Privée ou Accident de la Vie Courante,
les accidents survenus à
domicile, à l’école, sur les aires de
sport ou de loisirs où la victime subit un
dommage corporel se blessant seule ou non.
Les accidents de la vie privée ne concerne ni les accidents du travail (cependant, certains contrats indemnisent les
accidents survenus à l'occasion de leur
activité professionnelles tels les commerçants,
artisans et/ou libéraux) ni les accidents
de la circulation, ni les accidents liés à des événements naturels,
ni aux suicides ni aux agressions.
Chaque année, les accidents de la vie
privée, de la vie courante font de très nombreuses victimes
environ 19 000 morts. Leur
nombre est plus de cinq fois supérieur à celui
des victimes d’accident de la route (victimes
protégées par l'assurance voiture obligatoire
(1958), le FGAO (1951) et par la Loi Badinter
(1985).
Parmi
les accidents de la vie privée, les accidents
domestiques représentent 61% des accidents de
la vie courante. Le reste prend en compte les
accidents survenus à l'extérieur (magasin,
trottoir...), les accidents scolaires, les
accidents de sport, les accidents de vacances et
de loisirs. Les chutes représentent 50 % des
décès et sont la cause principale des
accidents pour 60 % des moins de 15 ans et
80 % des plus de 65 ans.
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INDEMNISATION
D'ACCIDENT DE LA VIE.
Un
tiers est en partie ou en totalité responsable.
Lorsque
la victime subit un dommage corporel et si la
faute peut être imputée en totalité ou pour partie
à un tiers (cas
incendie, intoxication,
manque d'entretien,
défaut de conception, de construction, manque d'information,
de sécurité, ..... ), la responsabilité civile
de l'auteur responsable est alors engagée et
sa couverture assurance "responsabilité
civile" prendra en charge l'indemnisation. Les victimes
sont alors confrontées à l'assureur du
" responsable du dommage occasionné
" qui peut contester sa
garantie et/ou vouloir imputer une part
de responsabilité à la victime.
Aucun
tiers n'est en partie ou en totalité responsable.
Lorsque la
personne subit un dommage corporel, se blesse seule sans pouvoir
reporter la faute sur un tiers, elle ne peut évidemment
obtenir une indemnisation que dans le cadre d'une
éventuelle couverture d'assurance
personnelle souvent optionnelle et
très
limitée (assurance habitation-responsabilité
chef de famille, assurance scolaire, licence de sport, contrat de
location bateau, engin, matériel, activités à
risque ....).
Quant aux organismes sociaux, ils ne prévoient
qu’une prise en charge relativement limitée,
par exemple, en cas d'arrêt de travail, il
existe un délai de carence pour le versement
des indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale
qui ne couvrent qu'une partie du salaire.
Si les séquelles
de l’accident génèrent un handicap important
la personne peut alors être contrainte de réduire
son activité professionnelle voir être
contrainte à un reclassement professionnel avec
pertes de revenus corrélatives. L’accidenté
peut également avoir besoin de recourir à
l’assistance d’une tierce personne ou à
l’aménagement de son logement en fonction de
son handicap. Le décès de
l’accidenté peut également être source de
graves difficultés économiques pour la famille.
Il
résulte de ce qui précède que la
seule couverture accident sérieuse dans les
hypothèses ci-dessus énoncées réside donc dans
la souscription d'un contrat
spécifique, dénommé GAV
(Garantie Accidents de la
Vie) développé
par les compagnies d'assurance (voir ci-dessous
:conseil à la souscription de contrat GAV).
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CONSEIL
A LA SOUSCRIPTION DE CONTRAT GAV (Garantie Accidents
de la Vie).
Vous devez savoir que les règles qui régissent les rapports entre
l’assureur et l’assuré sont purement
contractuelles c’est-à-dire que les droits et
obligations de chacune des parties ne sont pas
prévues par la loi comme c'est le cas en
matière d'accident de la circulation dont les
principes sont gouvernés par la loi du 5 Juillet
1985 (Loi Badinter), mais par le contrat. Le
contrat faisant la loi des parties, il est
donc impératif d’examiner l’ensemble des
clauses avant de souscrire un tel contrat.
Les assureurs proposent des contrats
GAV "Garantie Accident de la
Vie"
qui, soit précisent expressément quels sont
les préjudices indemnisés pour certains avec
un plafond, le contrat prévoit alors une liste
limitative des préjudices qui sont
effectivement indemnisés ainsi
qu'une définition contractuelle de chacun de
ces préjudices, ce qui fait souvent débat, soit renvoient au droit commun
c'est a dire comme en matière d'accident de la
circulation où tous les préjudices peuvent
être indemnisés pour autant qu'ils sont
prouvés (ces préjudices étant répertoriés de
façon non limitative dans la nomenclature
Dintilhac).
Le
contrat peut prévoir le versement d'un capital décès,
la prise en
charge complémentaire de frais médicaux, la prise en charge des
besoins en aide ménagère, les frais d' aménagement du logement,
l'indemnisation des pertes de revenus
passées et futures, l'indemnisation de préjudices personnels comme
les souffrances endurées, le déficit
fonctionnel permanent DFP (incapacité
permanente et/ou invalidité), le préjudice
esthétique, le préjudice d’agrément.
Il faut savoir que
tous les contrats prévoient un plafond (une limitation de l’indemnisation
globale), dont le montant est indiqué dans les
conditions particulières qui sont annexées aux
conditions générales du contrat
d’assurances. Lorsque l’on souscrit un tel
contrat il faut choisir un contrat qui garanti
un minimum d’au moins 600.000 Euro et
privilégier une garantie "conformément au
droit commun" qui a un champ
d'indemnisation plus large correspondant à la
nomenclature Dintilhac et qui facilite
l'indemnisation en cas d'instance judiciaire
puisqu'il n'y a pas à interpréter la définition
contractuelle de chaque préjudice garanti.
Généralement
ces contrats prévoient également un
seuil d’intervention, c'est-à-dire que la
garantie n'est acquise que si l’accidenté est
affecté d’un taux d’incapacité (d’invalidité) imputable à l’accident égal
ou supérieur à un seuil généralement fixé
entre 5% et 8 % d’incapacité. C’est le
médecin conseil de l’assureur qui détermine
le taux d’incapacité. L'assuré peut être
assisté de son propre médecin lors de l'examen
par le médecin conseil de l'assureur, ce qui
est vivement recommandé en cas d'accident
grave. Il faut être assisté par un médecin
spécialisé en réparation du dommage corporel
qui n'assiste que les victimes et jamais les
assureurs.
Ce
médecin conseil de victime doit, tout comme le
médecin conseil de l'assureur être
titulaire du diplôme de réparation du dommage
corporel basé sur le barème dit du concours
médical, qui est un barème indicatif des taux
d'incapacité en droit commun.
Si
le seuil de déclenchement prévu au contrat n’est pas
atteint, alors l’assureur ne versera aucune
indemnité. Il faut donc privilégier les
contrats qui ne comportent pas de seuil de
déclenchement ou dont le taux est inférieur ou
égal à 5%.
Il
faut également être très vigilant sur les
clauses des conditions générales.
En
effet, le bulletin d'adhésion peut
mentionner un plafond de garantie très élevé
(2 millions d'euro), sans que vous soyez pour
autant certain de percevoir la totalité de la
perte de revenus subie jusqu'à la
consolidation de votre état de santé, certaines clauses
définies aux Conditions
Générales du contrat pouvant donner une
définition très restrictive du risque garanti
avec de surcroît un montant d'indemnisation plafonné.
Ainsi
vous pouvez subir une perte de revenus de
plus de 60.000 Euro, jusqu'à ce que votre
état soit stabilisé (consolidation) mais votre assureur ne
vous indemnisera qu'à hauteur d'un montant
plafonné alors que vous croyez être couvert jusqu'à 2
millions d'Euro. C'est le cas des contrats
GAV distribués par la compagnie d'assurance
PACIFICA qui met en avant une garantie
contractuelle de 2 millions d'Euro mais qui
limite l'indemnisation de la perte de vos
revenus jusqu'à la date de consolidation à
15.000 Euro. Il ne faut pas donc s'arrêter
au montant élevé de la garantie proposée dans les conditions particulières, il
faut lire attentivement les paragraphes
"Préjudices Indemnisés" et
"Montant des Garanties" contenus dans
les conditions générales pour éviter d'avoir
une mauvaise surprise le jour venu.
Les
artisans, commerçants, agriculteurs ou
professions libérales qui ne bénéficient
pas de la même couverture sociale que les
salariés doivent donc être
particulièrement vigilants sur ce type de limitations et sur la
définition contractuelle de la perte de revenus,
ou l'absence de définition. Il leur est très vivement
déconseillé de souscrire un
contrat qui prévoit une limitation à 15.000 euro au
titre des pertes de revenus passés jusqu'à la
consolidation de leur état. Ce plafond étant
beaucoup trop bas.
Les
contrats distribués par la compagnie PACIFICA
ne sont pas adaptés pour les artisans,
commerçants agriculteurs ou professions
libérales. En effet outre la limitation de
garantie de 15.000 euros pour les pertes de
revenus subies jusqu'à la date de
consolidation, faute de précision du terme
perte de revenus, cet assureur tente
systématiquement d'indemniser son assuré sur
la base du revenu de référence fiscal (montant
figurant sur l'avis d'imposition). Or, si
pour un salarié le revenu fiscal et le revenu
disponible coïncident, il en va
différemment dans le cadre d'une
activité libérale (exemple d'un exploitant
agricole en la forme unipersonnel) ou le
revenu effectivement disponible ne correspond
pas au revenu fiscal.
Il
en résulte d'importantes difficultés au titre
de la garantie retentissement professionnel qui
vise à indemniser l'agriculteur qui ne peut
poursuivre son activité dans les conditions
antérieures, ou qui doit recruter du personnel
ou faire l'acquisition de matériels plus
performants pour maintenir son chiffre d'affaire
.
Il ne faut
donc pas hésiter à négocier
les termes du contrat avec l'assureur ou le
courtier et faire préciser les modifications et
ou garanties complémentaires par rapport aux
conditions générales que l'on souhaite voir
modifier dans les conditions
particulières (bulletin d'adhésion) .
Ce
type de contrat d'assurance se généralisant, il ne faut
pas hésiter a comparer les offres de chaque
assureur (contenu des garanties et plafond
éventuels), en fonction notamment de la nature
de l'activité professionnelle et des activités
diverses auxquelles ont se livre.
Il
est toujours préférable de consulter plusieurs
assureurs et de mettre leurs contrats en
concurrence.
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de page
QUE
FAIRE EN CAS D'ACCIDENT DE LA VIE.
Cas
où la responsabilité d'un tiers peut-être
engagé
Tout
fait de l'homme engage sa responsabilité. Il
peut s'agir de sa responsabilité civile, mais
également de sa responsabilité pénale si
les faits qu'ils a commis sont constitutifs
d'une infraction au regard du
code pénal.
Le
responsable et l'assurance reconnaissent leur
responsabilité.
Procédure
amiable
Concernant
la mise en oeuvre de la garantie de l'auteur
responsable, l'assureur
proposera a la victime d'être examinée par
son médecin conseil à l'effet de déterminer
l'ensemble des préjudices dont elle est
affectée. La victime peut se faire assister
d'un médecin conseil de victime au cours de
l'examen du médecin désigné par
l'assureur. Si les préjudices sont
importants cette assistance est vivement
conseillée car il ne faut pas perdre de vue
que les intérêts des assureurs et des
victimes sont divergents. Ni le médecin
conseil de l'assureur au stade de
l'évaluation du dommage ni l'assureur au
stade de l'indemnisation financière ne
prendront véritablement en considération
l'intérêt de la victime, elle doit donc
être assistée de spécialistes pour
rétablir l'équilibre.
Avant
de fixer définitivement les préjudices et de
quantifier leur évaluation économique, le versement de
provisions à valoir sur l'indemnisation
définitive peut être obtenu.
Ce
n'est qu'après consolidation des blessures
que les préjudices pourront être
déterminés et quantifiés.
Si la victime et l'assureur sont d'accord sur
l'importance des séquelles et l'indemnisation
proposée par l'assureur, un protocole d'accord
est alors signé et la victime perçoit son
indemnité dans les quatre semaines à cinq
semaines de la signature de l'accord transactionnel.
Procédure
judiciaire
A
défaut d'accord amiable sur l'importance des
séquelles définitivement retenues entre les
deux médecins conseils ou si la
victime estime que ses séquelles ont été
sous-évaluées, le juge des référés peut
être saisi d'une demande de désignation
d'expert médecin.
Voir 0rdonnances
de référé contrat GAV.
La
victime devra alors avancer les frais
d'expertise. Si elle bénéfice de la
protection juridique souvent inclue dans les
contrats auto ou habitation, son assureur peut
prendre en charge ce coût et désigner un
avocat de son réseau pour entamer la
procédure.
De
même, à défaut d'accord amiable sur l'indemnisation
financière des séquelles, la
victime peut saisir le Tribunal de Grande
Instance. Ce type de
procédure n'a d'intérêt au
regard du coût et des délais de procédure
que si les séquelles corporelles sont
importantes et/ou si elles sont à l'origine de
lourdes conséquences pécuniaires.
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de page
Le
responsable et/ou l'assurance rejette la
faute.
Dans
ce cas, il n'y a pas d'autre solution que de
saisir le Tribunal afin de faire
reconnaître son droit à indemnisation.
Le Tribunal examinera les fautes commises et désignera
un médecin expert pour déterminer
les préjudices. Après le dépôt du
rapport de l'expert désigné, il faudra
évaluer le montant de l'indemnisation
recherchée pour chacun des postes de préjudices.
Pour
entamer une procédure civile devant le
tribunal de grande instance, la victime ne
peut le faire seule, elle doit avoir recours
à un avocat spécialisé qui assignera l'auteur
responsable et son assureur. Le recours à
l'avocat représente un côut qui peut être
pris en charge dans le cadre d'un contrat de
protection juridique souvent inclut dans
l'assurance auto.
La
responsabilité peut-être qualifié
d'infraction Art.
121-3
du
code pénal.
Il
peut arriver que les faits à l'origine du
dommage ait une nature pénale, soient
constitutifs d'une infraction comme des coups
et blessures volontaires .
L'infraction
peut également être retenue dans le cas d'imprudence
involontaire, négligence ou manquement à une
obligation de sécurité ou de prudence imposée
par la loi ou un règlement.
De
même qu'une faute
d'imprudence
volontaire est une violation
manifestement délibérée d'une obligation
particulière de prudence ou de sécurité
imposée par la loi ou un règlement,
notamment de la part de certains
professionnels.
Saisine
d'une juridiction pénale
La
victime peut déposer une plainte avec
constitution de partie civile auprès du
commissariat du lieu du dommage, ou auprès
du Procureur de la République IL faut
savoir que le dépôt d'une plainte
n'oblige pas le Ministère Publique à poursuivre l'auteur responsable
devant la juridiction pénale, notamment
s'il estime que les faits ne sont pas
constitutifs d'une incrimination pénale, il
bénéficie de l'opportunité des poursuites.
Si
le Ministère Publique décide de poursuivre
l'auteur responsable devant la juridiction pénale, la victime en est avisée et reçoit
un "Avis à victime" qui
l'informe de la date et du lieu ou l'affaire
sera jugée et de son droit de se constituer
partie civile à l'audience et de solliciter
la condamnation du responsable au paiement de
dommages et intérêts.
Si
le Ministère publique ne poursuit pas, la
victime peut elle même assigner à
comparaître devant le Tribunal correctionnel
celui qu'elle estime responsable de son
dommage mais elle peut s'exposer à une
condamnation à des dommages et intérêts de
la part de la personne qu'elle a poursuivie si
le Tribunal estime que les faits n'ont aucune
nature pénale.
Enfin
la victime peut déposer plainte avec
constitution de partie civile entre les mains
du Doyen des Juges d'instruction. Elle devra
alors déposer une certaine somme
(consignation) au titre des frais a exposer
pour qu'il soit procédé à une enquête. à
l'issue de laquelle le juge d'instruction
désigné soit renverra la personne visée
devant la juridiction pénale, soit estimera
qu'il n'y a pas lieu a renvoi faute
d'éléments probants.
Saisine
de la CIVI
Si
le Ministère publique poursuit le responsable
devant la juridiction pénale, et que ce
dernier est insolvable, (les assureurs ne
garantissent jamais les faits volontaires),
reste une autre possibilité pour être
indemnisé, la saisine de la Commission d'Indemnisation des Victimes d'Infractions .
Procédure qui a le mérite d'être rapide,
avec la certitude d'être indemnisée dès
lors que l'on rempli les critères prévus par
la Loi (Voir
page victime d'infraction (agression)).
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Cas
de la couverture assurance contrat GAV ou
d'une assurance personnelle autre.
Vous
avez été victime d'un accident de la vie
privée et vous avez souscrit un contrat GAV: La déclaration du sinistre se fait généralement
dans les cinq jours de l’événement par
lettre recommandée avec accusé de réception,
lettre dans laquelle les circonstances de
l’accident sont décrites et à laquelle il
convient de joindre le certificat initial de
blessures rédigé par le médecin ou l’hôpital.
Le
contrat dans ses conditions générales,
explique la procédure à suivre qui prévoit la
désignation d'un médecin conseil afin de
déterminer les blessures et leurs
conséquences. La victime à le droit de se faire assister
lors de l’examen médical demandé par
l’assureur. Il est très vivement recommandé
de se faire assister par un médecin conseil de
victimes indépendant des assureurs lorsque
l’accident va être la source d’importantes
conséquences corporelles et/ou économiques.
En cas de désaccord sur les conclusions médicales,
le contrat prévoit les conditions de recours en
cas de contestation généralement par un
recours à l’arbitrage d’un troisième médecin
et/ou par la désignation par le Tribunal de
Grande Instance
(TGI) dans le cadre
d'une procédure de référé. Cette
dernière procédure est à privilégier en cas de dommages corporels
graves. Voir
0rdonnances
de référé contrat GAV.
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ACCIDENT
DE LA VIE LA
DEFENSE DE VOS INTERETS.
Il faut avoir à l’esprit que l’assureur
a un rôle de
débiteur d’indemnités et qu’il n’est en
aucun cas un accompagnateur bienveillant de
l’assuré. L’accidenté de la vie ou
l’accidenté de la route ont les mêmes
besoins et les mêmes préoccupations, quant aux
assureurs "accident de la vie"
ou "accident automobile", ils sont guidés par le même
objectif : indemniser à minima.
La
négociation amiable avec les inspecteurs
d'assurance est complexe et délicate. Il n'est
pas rare de constater un rapport de 1 à 3 entre
la proposition initiale amiable et la proposition
finale obtenue par un professionnel de
l'indemnisation. Il faut savoir qu'il n'y a aucune
obligation pour l'assuré d'accepter
l'indemnisation proposée par son assureur. Si la dernière proposition
amiable est insuffisante, il est alors conseillé
de recourir à la procédure judiciaire
sous réserve d'une excellente connaissance des
décisions de justice en la matière pour éviter
des déconvenues et des frais judiciaires
importants.
Si l’accident
conditionne votre avenir en ayant occasionné de graves dommages corporels et/ou un
préjudice économique professionnel majeur et
si
de surcroît la responsabilité et/ou prise en
charge est contestée, il
est alors très vivement conseillé d’avoir recours à
un avocat indépendant des compagnies d'assurance
ayant pour seule
et unique activité l'évaluation et
l’indemnisation du dommage corporel,
une
parfaite connaissance de l'expertise médicale, du
droit des contrats et surtout des décisions de
justice la seule garantie d'une défense de vos droits au mieux de vos intérêts.
Lorsque les séquelles physiques ou économiques
sont importantes il est donc recommandé
d’avoir recours aux services d’un avocat spécialisé
en matière de réparation du dommage corporel.
Ce spécialiste compétent au fait des décisions
de justice et indépendant des assureurs pourra
utilement conseiller et assister la personne
blessée au stade de l’évaluation de son préjudice
médico-légal ainsi qu’au stade de l’évaluation
financière de l’indemnisation des différents
postes de préjudice contractuellement
indemnisables.
Il faut également avoir une
bonne connaissance du droit des contrats, les
assureurs n'hésitant pas a insérer dans leurs
conditions générales des clauses abusives,
voir contradictoires , ou prévoyant des
conditions de garantie tellement restrictives,
que le préjudice, le risque pour lequel
on croyait être garanti ne l'est pas.
L'intervention de l'avocat spécialisé est
alors essentielle car elle peut permettre de
faire échec au refus de garantie de tel ou tel
préjudice opposé par l'assureur.
Par contre, si vos séquelles ou vos préjudices
sont de faible importance, vous pouvez laisser la
gestion de votre indemnisation à votre assureur
tout en étant vigilant.
Enfin il ne faut
pas hésiter à solliciter auprès de votre
assureur le versement de provisions à valoir
sur l'ensemble de vos préjudices (avances) en
fonction de vos besoins. En cas de résistance
de la part de l'assureur, il est recommandé de
consulter un avocat spécialisé.
ORDONNANCES
DE REFERE TGI de Paris 2010 et 2011
Indemnisation
de victimes d'accident de la
vie : Deux
Ordonnances
de référé du TGI de Paris condamnant les
assureurs à verser des provisions à leurs
assurés.
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